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Observations préliminaires dans le traitement de substitution de la dépendance aux opiacés Indicateurs sur l’usage d’héroïne La France connaît, depuis 1994, une amélioration spectaculaire sur le plan de l’état de santé des héroïnomanes. Le succès le plus marquant pouvant être quantifié est révélé par la baisse du nombre d’overdoses mortelles, 118 en 1999 contre 566 en 1994, soit un déclin de 80 % en cinq ans ! Si le nombre absolu de décès par overdose est probablement sous-estimé, vu qu’il se fonde sur les casiers judiciaires d’individus mourant dans la rue (et non sur les décès en milieu hospitalier par exemple), la relation des données des deux époques, pendant lesquelles la méthode de comptabilisation est restée inchangée, appuie vigoureusement la conclusion que le nombre de décès par overdose a chuté de manière importante. Parallèlement au déclin marqué du nombre d’overdoses mortelles, il y a eu une diminution importante du nombre de décès liés au VIH parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse — 163 décès en 1999 contre 1 040 en 1994 ; une diminution du taux de mortalité bien plus importante que celle des autres groupes dits à risque. De plus, tandis que les utilisateurs de drogues injectables représentaient 26 % des nouveaux cas de SIDA en 1992, la proportion était tombée à 14 % en 1999. Quant aux arrestations d’héroïnomanes, elles ont continué à augmenter jusqu’à la fin de 1994, mais les quatre années suivantes — de 1995 à la fin de 1999 — elles ont diminué de 56 %, passant de 17 149 à 7 469. Le rôle du « traitement de substitution » Plusieurs facteurs ont obligatoirement joué un rôle dans l’amélioration spectaculaire que reflètent les données susmentionnées. Il y a eu, par exemple, l’introduction du programme d’échange d’aiguilles/seringues en 1994 (il existe aujourd’hui 115 programmes de ce type), ainsi que les efforts d’approche visant à faciliter l’orientation vers les hôpitaux, médecins et autres prestataires de services. La raison principale, toutefois, est très probablement le développement massif du traitement de ´ substitution ª de la toxicomanie à l’héroïne par la Buprénorphine et la méthadone. Ce traitement n’était pas tellement utilisé en France avant 1994 ; quelques médecins prescrivaient de la Buprénorphine, quoique ce produit fût illégal, et quant aux patients prenant de la méthadone, le pays n’en comptait que quelques douzaines. Mais en 1996, la prescription de la Buprénorphine a été légalisée, sans restrictions ou limitations, si ce n’est celles s’appliquant à tout produit narcotique, quel qu’il soit. Il n’en était pas de même pour la méthadone : si son utilisation pouvait être largement développée, elle était freinée par toute une série de réglementations uniques à ce médicament. Ainsi, les patients devaient être ´ stabilisés ª sous méthadone dans un centre de traitement spécialisé avant de pouvoir être autorisés à être suivis par des médecins généralistes. De plus, alors que les pharmacies pouvaient dispenser 28 jours de Buprénorphine, les patients sous méthadone ne pouvaient recevoir que sept jours de traitement à la fois. Inutile de préciser que la Buprénorphine, en tant que choix des médecins et des patients, a pris des longueurs d’avance sur la méthadone. Les médecins ne sont pas tenus d’avoir suivi de formation particulière pour être habilité à prescrire l’un ou l’autre des médicaments. Beaucoup de praticiens adhèrent à des ´ réseaux ville-hôpital ª afin de se prodiguer mutuellement soutien et conseils. D’autres choisissent d’exercer de manière indépendante. Dix pour cent des médecins généralistes environ, d’après les estimations, prescrivent un traitement de substitution. À compter de 1999, le traitement agoniste aux opiacés était fourni à 80 000 personnes environ. Sur ce nombre, plus de 70 000 recevaient de la Buprénorphine, presque toutes dans le cabinet d’un médecin généraliste. Dix mille cinq cents personnes environ recevaient de la méthadone, à peu près la moitié chez un médecin généraliste et l’autre moitié dans des centres de traitement spécialisés. (Remarque : ces chiffres ne sont pas fondés sur des données de recensement de patient, mais sur les ventes annuelles en France des deux médicaments et une dose quotidienne estimée moyenne de 8 mg de Buprénorphine et 60 mg de méthadone). La disparité frappante entre les chiffres du point de vue de la prescription de ces deux médicaments ne reflète pas une médecine fondée sur l’expérience clinique ni sur les propriétés pharmacologiques des deux médicaments, mais bien sur les restrictions gouvernementales discordantes que nous avons mentionnées plus haut. Il est incontestable que le potentiel d’un usage détourné de la Buprénorphine est une réalité. Ainsi, des enquêtes conduites auprès de patients indiquent que 49 % des patients injectent initialement le médicament, quoique ce chiffre passe à 20 % lorsque le traitement continue un certain temps. À Marseille, une enquête sur la prise de risque effectuée auprès de 110 utilisateurs d’opiacés injectables a indiqué que 70 % d’entre eux utilisaient de la Buprénorphine — un taux identique à celui trouvé parmi les clients faisant partie d’un programme d’échange d’aiguilles. De fait, un grand nombre des patients recevant aujourd’hui un traitement par méthadone indiquent que c’est leur désir de ne plus injecter qui régit leur choix. Pour ce qui est de la durée du traitement, aucune limite n’est imposée et l’expérience est excellente — 85 % environ sont encore sous méthadone un an plus tard et 75 % sous Buprénorphine. Un problème qui se retrouve toutefois chez un nombre important des patients recevant l’un ou l’autre des médicaments est l’usage de cocaïne illicite — le chiffre est estimé, modestement, à 8 %, mais considéré bien plus élevé. Résumé De nombreux facteurs prouvent une réduction gratifiante de l’usage de l’héroïne en France et soulignent les énormes avantages pour la société qu’une telle diminution apporte. Il est clair que cette amélioration est à imputer au développement massif des traitements fondés sur les agonistes aux opiacés ; qu’une telle amélioration se soit avérée possible (développement dans les 4-5 ans de l’aptitude à accommoder plus de 80 000 usagers !) est en soi un message encourageant pour les autres pays, y compris les États-Unis, cherchant à contrôler l’addiction aux opiacés et les conséquences médicales et sociales qu’elle entraîne. Ces dernières années, l’expérience heureuse de la France semble s’expliquer de manière indubitable par le fait que la prescription des médicaments soit très largement effectuée par des médecins généralistes, ayant un cabinet privé, plutôt que par le biais de programmes spécialisés. En dernier lieu, les règles et réglementations disparates régissant l’utilisation des médicaments spécifiques pour traiter la toxicomanie à l’héroïne empêchent de compter sur la médecine fondée sur l’expérience clinique pour guider la profession médicale dans son traitement de cette maladie. |
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