Etats-Unis

• Obstacles à un Traitement de Toxicomanie Efficace
• Traitement de Toxicomanie en Cabinet Médical
• Un Programme de Maintenance Médicale Unique
• Projet Fédéral Américain pour Accroître les Traitements de Toxicomanie et d’Alcoolisme

Obstacles à un Traitement de Toxicomanie Efficace
Abstract: Effective Medical Treatment of Opiate Addiction, National Institute of Health Consensus Statement 1997

Malgré le fait que des décennies de recherche clinique ont invariablement prouvé que les drogues agonistes opiacées comme la méthadone ont un effet salutaire considérable parmi ceux qui souffrent de toxicomanie, l’accès à ces drogues n’est pas disponible pour la majorité des personnes qui en ont besoin. Les obstacles aux services de traitement de toxicomanie efficaces se présentent partout aux Etats-Unis et prennent de nombreux aspects différents; ils reflètent les perceptions sociales vis-à-vis de ces drogues, les contraintes juridiques et réglementaires liées aux conséquences attribuées à leurs usage et abus et le coût des programmes ainsi que les coûts financiers liés au traitement. Ils sont en particulier le résultat direct du phénomène "pas devant ma porte" qui conduit les communautés à combattre l’établissement des services de traitement de toxicomanie.

A la différence d’autres conditions médicales comme le cancer et le diabète qui ne sont pas exposés à la condamnation morale de la société, la toxicomanie n’est généralement pas considérée comme une vraie maladie médicale. Elle est plutôt perçue comme un signe d’hédonisme et/ou le manque de volonté de s’abstenir de la prise compulsive, non-médicale et euphorisante des drogues opiacées.

Pour essayer de réduire ou de faire disparaître les nombreux obstacles aux pharmacothérapies efficaces comme la méthadone pour traiter la toxicomanie et pour accroître l’accès des patients au traitement, les experts du panel consensuel du NIH (National Institute of Health) qui ont analysé la situation ont suggéré les recommandations suivantes:

1. La mise en place de dirigeants énergiques dans le U.S. Office of Drug Control Policy et dans les autres agences locales et d’état pour aller dans les communautés éduquer le public sur la nature de la toxicomanie - un trouble médical qui se soigne.

2. L’accès aux services de traitement de maintenance par la méthadone devrait être accu par:

  a) La détermination du meilleur rapport coût-efficacité du traitement sans sacrifier à la qualité.
  b) L’augmentation de la disponibilité et de la variété des services de traitement.
  c) L’augmentation du nombre de médecins et d’autres dispensateurs de soins médicaux qui ont la formation requise pour diagnostiquer et traiter la toxicomanie. Le panel suggère également que les agences fédérales comme le National Institute on Drug Abuse accordent davantage de fonds pour améliorer la formation des étudiants de médecine relativement au traitement et au diagnostic de la toxicomanie.
  d) L’allocation de fonds supplémentaires pour les traitements de toxicomanie et la coordination de ces services en conjonction avec d’autres services médicaux et sociaux dont les patients ont besoin.

Les experts suggèrent que les lois actuelles qui régissent la prescription de la méthadone soient modifiées pour éliminer le niveau supplémentaire de contrôle gouvernemental quant à l’usage thérapeutique des stupéfiants de 2ième catégorie . Leur argument est que ces réglementations ne sont pour la plupart pas nécessaires parce que la méthadone est une drogue rarement détournée en vue d’un usage euphorisant et occasionnel. Ils estiment que la dérégulation des stupéfiants serait d’un bon rapport coût-efficacité et très avantageuse pour l’expansion des capacités de traitement et économiserait l’argent employé aux monitorage et contrôle superflus et/ou inutiles.

De plus, le panel du NIH recommande que les programmes de traitement de maintenance par la méthadone (MMT) développent une plus grande sensibilité culturelle et consacrent des ressources et efforts considérables en vue de cibler et d’inclure les groupes minoritaires et les femmes, traditionnellement sous-représentés. Il recommande également la création d’un traitement agoniste de toxicomanie dans les états où il n’est pas encore disponible. Enfin, le panel suggère qu’à cause de la compréhension limitée des facteurs génétiques, physiologiques et psychosociaux qui influencent la toxicomanie, des études systèmatiques pharmacocinétiques avec un suivi à plus long terme des patients qui reçoivent la méthadone sont nécessaires. Cette observation est particulièrement vraie dans le cas de femmes enceintes toxicomanes où les facteurs physiologiques qui influencent les doses de méthadone optimales ne sont pas clairement définis.




Traitement Opiacé en Cabinet Médical (OBOT)

La Loi du Traitement des Toxicomanes de 1974 (The Narcotic Addict Treatment Act) a essentiellement limité le traitement agoniste opiacé aux programmes de traitement réglementés. Le système actuel accueille beaucoup moins que le nombre estimé d’américains toxicomanes. Récemment, le National Institute On Drug Abuse et le Center for Substance Abuse Treatment se sont concentrés sur le développement du Traitement Opiacé en Cabinet Médical (OBOT) pour rendre le traitement agoniste plus disponible. Cette initiative, où un plus grand nombre de patients serait soigné, offre la possibilité significative d’améliorer la qualité de vie et de réduire la propagation d’infections parmi la population non-traitée de toxicomanes.

Le but de OBOT est d’étendre la base de traitement à une large variété de de clientèles de médecins en cabinet médical. Pour que l’initiative de OBOT réussisse, les médecins doivent être prêts à dispenser le traitement aux patients souffrant de troubles de dépendance avec les comorbidités corollaires.


Un Programme Unique de Maintenance Médicale
Entretien avec Dr. Edwin Salsitz - 19 Juillet 2001

Il n’est pas immédiatement clair que le docteur Edwin Salsitz soit au centre d’une révolution en médecine. Ses patients ne semblent pas remarquables - ils ne sont pas différents des autres patients qui attendent dans un cabinet médical de Manhattan pour un rendez-vous avec leur généraliste et un simple observateur ne trouverait rien d’inhabituel aux visites elles-mêmes: des évaluations sont faites, des tests sont requis, des patients sont orientés vers des spécialistes, des médicaments sont prescrits.

Ce qui rend cette scène remarquable est précisément le fait que tout cela n’est pas du tout remarquable. Car ces patients sont traités à la méthadone - ils étaient auparavant dépendants à l’héroîne - et depuis 1919, les docteurs en cabinet libéral n’ont pas le droit de dispenser ce traitement. Cette année là, la Cour Suprème avait décidé que la prescription d’opiacés de maintenance pour tous patients qualifiés de toxicomanes était un crime. Cinquante ans plus tard, le gouvernement a répondu au défit d’un petit groupe de courageux docteurs en permettant la maintenance par la méthadone, mais seulement dans le cadre de cliniques centralisées et lourdement réglementées. Cette scène tranquille dans le cabinet du Docteur Salsitz représente un des premiers exemples après plus de 80 ans où des docteurs en cabinet libéral aux Etats-Unis traitent légalement des toxicomanes par la méthadone.

Docteur Salsitz dirige le programme de maintenance médical à Beth Israel Medical Center à New York. En collaboration avec d’autres médecins, il traite plus de 200 patients à long terme qui sont stabilisés à la méthadone en cabinet médical. Les patients voient leur médecin de maintenance médicale environ toutes les quatre semaines et reçoivent une réserve de méthadone en comprimé pour un mois.

La maintenance médicale s’est développée avec deux objectifs principaux: intégrer à la fois les patients et le traitement dans le système médical traditionnel. Pour réussir l’intégration des patients, il a fallu les libérer d’un système qui rend la vie normale extrèmement difficile. Pour réussir l’intégration du traitement, il a fallu trouver des médecins prêts à abandonner leurs propres préjugés et obtenir l’approbation de diverses agences gouvernementales fédérales et d’état.

Le programme de maintenance médicale a été créé par le docteur Dole et le docteur Nyswander à Rockefeller University en 1983. Ils ont obtenu une permission spéciale (conformément à l’IND - Investigational New Drug-Application)* de la FDA (Federal Drug Administration) pour que les patients qui sont en bonne voie de guérison puissent recevoir une réserve mensuelle de méthadone à emporter chez eux. En 1985, le docteur Dole a transféré cette IND à un groupe de médecins généralistes de Beth Israel.

Le docteur Dole voulait que les patients soient traités dans le cadre de consultations privées ordinaires et c’est pour cette raison qu’il a choisi des médecins qui n’avaient jamais travaillé dans des cliniques de méthadone et qui n’avaient donc pas d’idées préconçues.

Les patients qui ont la chance d’avoir accès à ce programme reçoivent des soins de premier ordre en cabinet libéral et ces soins sont dispensés avec le respect, la confidentialité et le professionnalisme auxquels tous les patients ont droit. Les patients sont accueillis aux côtés de tous les autres patients traités dans les cabinets de médecins généralistes.

* Demande d’autorisation de mise sur le marché d’un médicament nouveau et expérimental.


Projet Fédéral Américain pour Accroître les Traitements de Toxicomanie et d’Alcoolisme
Abstract: Federal Plan Asks for Increased Drug Treatment - Editorial by Brian Vastag - Journal of the American Medical Association, décembre 2000, Pour une Opinion Différente

Brian Vastag (2000) fait le compte rendu du programme proposé par le gouvernement fédéral visant à augmenter les fonds pour les traitements de toxicomanie et d’alcoolisme aux Etats-Unis. Dans son éditorial, il indique que parmi les treize à seize millions d’américains adultes qui ont besoin d’être traités pour leur dépendance à la drogue ou à l’alcool, seulement trois millions d’entre eux reçoivent des soins. Pour adresser cet important problème de santé publique, un panel fédéral comprenant des chercheurs, des dispensateurs de soins et des toxicomanes en voie de guérison s’est rassemblé en novembre 2000 au Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) à Washington, pour préparer le texte suivant: Changer la conversation: Initiative de Projet Fédéral de Traitements de Toxicomanie et d’Alcoolisme (Changing the Conversation: The National Drug and Alcohol Treatment Plan Initiative).
  Amélioration de la Couverture d’Assurance pour le Traitement de la Toxicomanie - Le Débat Continue
Soutenue par le docteur Westley Clark, directeur de CSAT, l’initiative avait trois objectifs principaux: améliorer la couverture d’assurance privée pour le traitement de la toxicomanie, proposer davantage de services de traitement de toxicomanie pour ceux qui en ont besoin et développer des méthodes de référence basées sur la recherche scientifique pour le traitement de la toxicomanie. L’argument du docteur Clark est que contrairement aux initiatives gouvernementales précédentes qui proposaient de vastes sommes d’argent du gouvernement fédéral pour le traitement de la toxicomanie, la proposition sous-jacente majeure de ce projet est de soutenir la réduction de la stigmatisation sociale souvent associée au traitement de la toxicomanie en établissant des rapports thérapeutiques entre les programmes du gouvernement, des communautés et du secteur privé. Le docteur Clark estime que, raisonnablement géré, le coût financier annuel pour les assureurs d’un ensemble de prestations sociales pour la toxicomanie serait minime. Le docteur Clark pense aussi que la mise en place de cette sorte de couverture d’assurance réduirait de façon spectaculaire les coûts sociaux de la toxicomanie aux Etats-Unis d’environ 286 milliards de dollars par an.

Le docteur Michael Miller, directeur médical du programme de traitement de toxicomanie "New Start" à Madison, dans le Wisconsin, soutient le docteur Clark à propos du besoin d’une meilleure couverture d’assurance pour la toxicomanie. Le docteur Miller indique que le manque de remboursement adéquat représente un obstacle majeur au traitement de la toxicomanie dans ce pays et qu’un des moyens les plus efficaces pour réduire les coûts de santé et les coûts sociaux globaux liés à la toxicomanie est de reconnaître et de traiter le problème le plus tôt possible.

Les Défis du Traitement de la Toxicomanie - Ce que les Professionnels de la Santé Devraient Savoir
Selon le docteur Richard Levinson, directeur exécutif de l’American Health Association, l’un des aspects les plus difficiles du traitement de la toxicomanie est le développement d’une normalisation des thérapies qui peut aider à décider la sorte de soins à recommander à chaque patient. Le docteur Levinson note qu’au cours des années, divers traitements pour les patients hospitalisés comme pour les patients de consultation externe, de la psychothérapie à la pharmacothérapie, ont été mis en oeuvre par les dispensateurs de soins médicaux sans la recherche nécessaire pour "déterminer les approches qui marchent". Le résultat, selon le docteur Levison, est que les professionnels "ont tendance à adhérer à des écoles de pensée extrèmement variées".

Référence
Vastag, Brian (2000) Federal Plan for Increased Drug Treatment, Journal of the American Medical Association, Vol. 284(24) p. 3114.