Historique de Modalité

• Les Avantages d'une Prescription Detendue de Methadone
• Suivi à 2 ans d'une cohorte de patients dépendants aux opiacés traités par buprénorphine haut dosage (Subutex®) (read more)

Les Avantages d'une Prescription Detendue de Methadone
Reference: 1er Colloque Européen Toxicomanie, Hépatites, Sida - Saint-Tropez, 14-17 octobre 1993, Marc Reisinger, MD

Le principe de la prescription de méthadone aux héroïnomanes commence à peine à être toléré par certains de ses plus virulents adversaires. Il peut dès lors paraître excessif ou prématuré de plaider en faveur d'une prescription détendue de ce médicament. Un rappel historique s'impose pour justifier une telle position.

L'Origine du Controle
Peu après son arrivée au pouvoir, le Président Kennedy fît démissionner le directeur du Bureau Fédéral des Narcotiques, Harry Anslinger. Cet artisan de la Prohibition de l'alcool (et des drogues) avait imposé, de 1930 à 1962, une politique foncièrement répressive de la toxicomanie. Les héroïnomanes étaient enfermés dans des hôpitaux-prisons d'où ils ne sortaient que pour rechuter aussitôt. De nombreux musiciens de jazz ont notamment témoigné du harcèlement policier et de l'absence de toute aide valable.

En 1963 le Professeur Vincent Dole fut nommé Président de la Commission de recherche sur la Santé en matière de toxicomanie pour la ville de New York. Il constata que la toxicomanie à l'héroïne représentait un problème de santé publique majeur à New York et aux Etats-Unis. Une observation dénuée de préjugés lui donna l'impression que les rechutes continuelles des héroïnomanes étaient dues à des mécanismes qui dépassaient le cadre de la psychodynamique ou des comportements anti-sociaux. Il émit l'hypothèse d'un trouble métabolique transitoire ou permanent induit par l'usage prolongé d'opiacés. Cette intuition précédait de dix ans sa confirmation par la découverte des récepteurs morphiniques du cerveau. Afin de tester son hypothèse, il n'hésita pas à reconvertir son laboratoire, qui étudait principalement l'hypertension, le métabolisme des lipides et l'obésité -maladies de la classe aisée - pour s'intéresser à la dépendance à l'héroïne - problème des plus démunis.

Dole et ses collaborateurs se mirent à la recherche d'un médicament morphinique capable de stabiliser les héroïnomanes. La méthadone - morphinique synthétique dont la formule avait été ramenée d'Allemagne après la guerre - apparut rapidement comme la substance indiquée, en raison de sa longue durée de vie et de l'absence de troubles de la conscience et de l'humeur qu'elle entraîne à dose adéquate. Six patients furent traités en 1964, puis l'expérience s'étendit aux services d'urgence des hôpitaux de la ville de New York. 90% des patients admis restaient en traitement. 75% d'entre eux devenaient socialement actifs au bout de six mois, alors que la plupart d'entre eux vivaient auparavant de délinquance. Au début des années 1970, ce traitement acquit une telle reconnaissance sociale que le nombre de patients passa brusquement de 7.000 à 80.000 entre 1971 et 1972. Rien qu'à New York, entre juin 1971 et juin 1973, le nombre de patients en traitement passa de 15.000 à 35.000. Dans le même temps, la criminalité diminuait de 75%, ainsi que le nombre d'hépatites.

Malheureusement cette progression foudroyante entraîna la réaction de certaines forces sociales. Ces résistances n'étaient pas justifiées par les résultats du traitement. Elles se fondaient sur une objection soi-disant morale, constamment ressassée depuis ("On ne peut remplacer une toxicomanie par une autre"), et sans doute sur des forces plus douteuses.

Nul doute que la mafia ne voyait pas l'assèchement du marché de l'héroïne d'un bon oeil. Rappelons que les trafiquants éprouvèrent le besoin de développer de nouveaux débouchés en Europe à cette époque, en raison d'un ralentissement du marché américain. D'autrepart il existe des cas connus où le crime organisé fit pression sur des politiciens pour empêcher l'ouverture de programmes de traitement à la méthadone. Quant à la police et aux administrations chargées de "combattre la drogue", elles ne voient pas nécessairement d'un bon oeil l'apaisement du combat qui constitue leur raison d'être. De plus elles ont souvent appris, par la corruption, à s'entendre avec les trafiquants pour partager les bénéfices du marché.

L'opposition entre ce qu'on peut appeler des forces de progrès et des forces réactionnaires eût pour conséquence une stabilisation du nombre de patients largement en deça du nombre de patients potentiels. Actuellement encore, le nombre de patients en traitement à la méthadone aux Etats-Unis est de 115.000 pour 750.000 héroïnomanes environ, soit 15% des cas : 85% des héroïnomanes ne reçoivent donc pas de traitement. Une autre conséquence de cet équilibre des forces concerne directement le sujet de cet exposé: il s'agit de l'instauration de règlements rigides d'origine fédérale, étatique et municipale définissant les modalités du traitement dans ses moindres détails.

Les initiateurs du traitement à la méthadone, comme Vincent Dole, Mary Nyswander, Mary Jane Kreek, Herman Joseph, Robert Newman sont des personnages de grand savoir et de grande humanité. Les programmes de traitement initiaux étaient conçus à leur image et se caractérisaient par une attention importante aux problèmes individuels des patients. Avec l'extension des programmes et le durcissement de l'opposition à la méthadone, les équipes se sont vues imposer un mode de fonctionnement bureaucratique tenant peu compte des besoins des patients. Des critères d'admission rigides furent imposés, excluant par exemple les patients qui n'avaient pas effectué plusieurs tentatives de traitement sans méthadone, ou ceux qui avaient déja effectué une cure à la méthadone. La méthadone est délivrée uniquement par des équipes et dans des dispensaires spécialisés. Elle doit être consommée sur place et sous le contrôle d'une infirmière qui se tient à l'abri d'une vitre pare-balles. Les patients doivent fournir de l'urine sous surveillance. Ils peuvent être expulsés du programme en cas de consommation de drogues illicites. Les doses maximales et la durée du traitement sont souvent déterminées a priori et non en fonction des besoins réels des patients.

Le passage du traitement à la méthadone sur le continent européen représente un progrès thérapeutique, mais il faut néanmoins se rappeler que nous avons hérité d'une forme de traitement largement grevée de mesures de contrôle social. Ces normes de contrôle ont généralement été adoptées chez nous sans remise en question, comme faisant partie inhérente du traitement. Certains pays européens ont même accentué ces mesures.

Ainsi, en Allemagne les patients doivent absorber leur dose de méthadone sous le contrôle personnel du médecin, sept jours sur sept. Celui-ci est obligé de rédiger une ordonnance quotidienne, ainsi qu'une masse de paperasserie diverse. Ajoutons que la méthadone est quasiment réservée dans ce pays aux patients séropositifs ou atteints de sida. La même mesure était en vigueur à Edinbourg avant 1988 et on y a vu des patients s'inoculer eux-mêmes le virus du Sida pour pouvoir bénéficier d'un traitement de leur dépendance. Certains pays ont même improvisé des règles de leur cru. Ainsi, en Irlande, les patients qui consomment occasionnellement de l'héroïne sous traitement à la méthadone sont placés sous traitement à dose inférieure, alors que la littérature scientifique prouve qu'il s'agirait précisément d'augmenter la dose de méthadone pour réduire les risques de rechutes (Ball and Ross 1991). A Paris, on considère comme normal et même bénéfique - avec des arguments d'ordre psychanalytique - que des patients attendent deux ans avant d'être admis en traitement à la méthadone. A Madrid, des patients atteints de Sida sont obligés de traverser la ville chaque jour pour se rendre dans l'unique dispensaire de méthadone. Encore sont-ils mieux lotis que ceux qui se traînent dans la rue pour acheter de l'héroïne, faute de places de traitement.

L'inventaire des règles disciplinaires qui entourent le traitement à la méthadone dans le monde constitue un véritable catalogue de la barbarie. Pourtant ces mesures sont sans doute appliquées par des gens de bonne foi. Ils n'ont jamais eu l'occasion de travailler en dehors de ces règles et celles-ci leur apparaissent comme indissociables du traitement. La fréquence réduite des abus commis par les patients - prises de drogues illicites, revente de méthadone - leur apparaissent comme le résultat de ces règles strictes. Il y a là un cercle vicieux, car il est impossible de prouver que les patients commettraient plus d'abus sans ces règles si on ne travaille pas autrement.

Le Controle en Question
L'objectif de cet exposé est de s'interroger sur la pertinence des règles de contrôle entourant la prescription de méthadone. Il ne s'agit pas de contester le principe du contrôle mais de s'interroger sur les objectifs et sur l'efficacité des mesures adoptées actuellement. Ceci afin de ne pas tomber dans ce préjugé courant, fortement lié à notre rationalité occidentale, selon lequel plus il y a de contrôle mieux ça vaut. Le docteur Robert Newman, interrogé sur les problèmes de constipation des patients sous méthadone, répondait que la constipation des équipes soignantes lui apparaissait comme un problème de loin plus important.

Les trois risques invoqués pour restreindre ou règlementer le traitement à la méthadone sont les suivants:
a) Prises concommitantes d'héroïne
b) Revente de méthadone au marché noir
c) Overdoses dues à la méthadone
Analysons chacun de ces risques:
a) La prise occasionnelle d'héroïne en cours de traitement à la méthadone constitue un exemple type de faux problème auquel on a apporté de fausses solutions. Faux problème parce que la méthadone vise à traiter la dépendance à l'héroïne et qu'il n'y a aucune raison de s'attendre à une "guérison" immédiate. Les effets psychiques de la méthadone sont différents de ceux de l'héroïne. Il est normal que les patients gardent une certaine nostalgie de ce produit, à laquelle ils ne peuvent s'empêcher de céder de temps à autre. La méthadone leur permet de ne pas retomber dans la dépendance à l'héroïne, même s'ils en reprennent occasionnellement. La réponse adéquate à ce problème est d'augmenter la dose de méthadone prescrite et non de la réduire ou d'exclure le patient du traitement comme c'était pratique courante avant l'apparition du Sida.

b) La revente de méthadone au marché noir est un problème lié à la restriction des places de traitement. Ceux qui achètent leur méthadone dans la rue sont des héroïnomanes qui n'ont pas pu ou pas voulu être admis dans des programmes de traitement en raison du nombre limité de places, des critères d'admission restrictifs et d'un mode de fonctionnement rébarbatif. C'est en ouvrant plus largement l'accès au traitement que l'on peut dégonfler le phénomène de marché noir, en faisant chuter la valeur de la méthadone et en réduisant la tentation des patients de revendre leur dose.

c) Les overdoses de méthadone constituent un mythe très largement surévalué. Les overdoses de patients en traitement à la méthadone constituent une rareté. Quant aux autres cas, il s'agit généralement de toxicomanes sans traitement, désocialisés, qui abusent simultanément de tous les produits qu'ils peuvent se mettre sous la main. La mortalité des héroïnomanes en traitement à la méthadone est huit fois plus basse que celle des héroïnomanes de rue (Gröndblath et al. 1990). A Amsterdam, où près de 3.000 patients sont traités quotidiennement à la méthadone, on ne relève quasiment aucun cas de décès par overdose de méthadone (Van Santen G., communication personnelle).

Pour Une Pratique Detendue
Les motifs invoqués pour exercer un contrôle rigide de la dispensation de méthadone paraissent peu consistants. Que se passe-il lorsqu'on relâche ce contrôle ? Ma pratique personnelle me permet d'ébaucher une réponse à cette question.

Des circonstances particulières m'ont permis de travailler avec une grande liberté thérapeutique. Paradoxalement, c'est la tentative de l'Ordre des médecins belge d'imposer des contraintes excessives au traitement à la méthadone qui est à l'origine de cette liberté. Un groupe de médecins, dont je fais partie, a réclamé et obtenu l'annulation de ces règles par le Conseil d'Etat. Dès lors nous avons pu travailler librement, en essayant d'élaborer des règles de fonctionnement basées sur l'intérêt du patient, du médecin et du pharmacien chargé de délivrer la méthadone.

Il existe d'autres situations où les médecins bénéficient d'une certaine liberté clinique dans le traitement des héroïnomanes, notamment aux Pays-Bas et au Danemark, mais elles sont peu connues, car les médecins isolés n'ont généralement pas les moyens d'analyser et de publier leurs résultats. J'encourage les chercheurs à étudier cet aspect méconnu du traitement des héroïnomanes. En attendant, j'exposerai de manière succinte les conditions de mon travail et ses résultats. Certains se raidiront peut-être en entendant les conditions dans lesquelles je prescris la méthadone. Je leur demande de suspendre leur jugement et de se détendre en concentrant leur attention sur les résultats.

Je suis psychiatre et je travaille en cabinet privé, où je reçois les héroïnomanes de même que d'autres types de patients. J'ai actuellement 35 héroïnomanes en traitement à la méthadone. Je n'applique pas de critères d'admission particulier, excepté la dépendance à l'héroïne. L'interrogatoire et l'examen suffisent généralement à établir cette dépendance. Le contrôle des urines n'est pas toujours nécessaire. Une certaine auto-sélection des patients s'opère, dans la mesure où ils doivent prendre rendez-vous eux-mêmes , venir régulièrement et payer leurs consultations (avant de récupérer les 2/3 auprès de leur caisse d'assurance). Par conséquent je vois rarement des toxicomanes qui effectuent une demande de traitement sous pression de la famille ou de la Justice, ni les toxicomanes désocialisés qui n'ont pas d'assurance sociale ni d'argent. Le recrutement s'effectue par bouche à oreille, ce qui assure sans doute une certaine homogénéité de ma clientèle.

Le pourcentage d'homme (51%) et de femme (49%) est à peu près le même, ce qui veut dire que les femmes sont surreprésentées, puisqu'en général il y a 75% d'hommes parmi les héroïnomanes. L'âge moyen des patients est de 30 ans.

La durée des traitements en cours est en moyenne de vingt mois. La plupart de ces traitements devront se prolonger pour une période indéterminée. La dose moyenne de méthadone prescrite est de 30 mg/jour. La dose la plus élevée est 80 mg/jour et la plus basse inférieure à un mg par jour. La durée du traitement et la dose ne sont pas établie a priori et je n'exerce aucune pression en vue de réduire l'une ou l'autre, car j'ai constaté que c'était le plus sûr moyen de provoquer des rechutes. Les risques d'accidents et d'infections associés aux rechutes sont trop importants pour être courus. Je suis donc régulièrement amené a encourager les patients à suivre un traitement plus long et à maintenir des doses de méthadone élevées, tandis que les patients argumentent en faveur d'une réduction plus rapide des doses. Dans de telles circonstances je suis certain que les patients ne revendent pas leurs doses, sans quoi ils ne demanderaient pas de diminution. Dans la plupart des cas (80%) ils reçoivent leur dose en une fois par semaine auprès du pharmacien de leur choix. L'intervalle entre les rendez-vous est de deux semaines dans 74% des cas, de 3 semaines dans 23% des cas et d'une semaine dans 3% des cas.

J'effectue exceptionnellement des contrôles urinaires pour vérifier les prises de drogues. En général les patients parlent spontanément du fait qu'ils ont été tentés ou qu'ils ont pris de l'héroïne ou d'autres drogues. S'ils omettent de le faire, deux possibilités existent. Soit la prise était exceptionnelle et reste inoffensive. Soit la prise est régulière; je m'en aperçois alors par des signes physiques et j'en parle moi-même. C'est seulement en cas de discordance entre mes observations et la réponse du patient que j'effectue une prise d'urine.

Le type de relation thérapeutique dépend de la personnalité du patient et de la mienne. Je classe ces relations en 5 types:

1) Suivi irrégulier:
Patients qui se présentent irrégulièrement à la consultation, pour des raisons diverses. Ils finissent généralement par abandonner le traitement (voir plus loin).

2) Suivi régulier:
Patients qui se contentent de venir régulièrement à la consultation mais qui ne souhaitent pas ou qui ne parviennent pas à établir un dialogue (3 cas sur 35, soit 8%).

3) Relation de confiance:
Patients qui se confient facilement et qui n'hésitent pas à parler de leurs difficultés, y compris de leurs envies et de leurs prises d'héroïne (15 cas sur 35, soit 43%).

4) Transfert:
Patients avec qui s'établit une relation régulière et confiante, qui semble jouer un certain rôle dans leur existence. Cette relation "compte", même si elle n'a pas le caractère systématique d'une psychothérapie (12 cas sur 35, soit 34%).

5) Psychothérapie:
Patients avec lesquels j'ai des entretiens de longue durée, où le vécu quotidien et les difficultés psychologiques sont systématiquement abordés (5 cas sur 35, soit 15%).
Plus de 90% des patients suivis à ma consultation s'avèrent donc capables d'établir une relation thérapeutique valable parallèlement à la prescription de méthadone, ce qui infirme la croyance de ceux qui affirment qu'il s'agit de "deal" en blouse blanche.

Les abandons de traitement ou les exclusions (pour irrégularité excessive) sont de 20% (après 5 mois en moyenne). Le taux de rétention en traitement est donc de 80%.

Au point de vue social, seuls 8% des patients sont inactifs (c'est-à-dire moins que le taux de chômage de la population générale); 73% ont un travail stable ou occasionnel; 11% effectuent des études. Au point de vue judiciaire, 46% ont eu des problèmes avant le début du traitement (dont près de 90% pour usage de stupéfiants), tandis que 28% ont eu des problèmes avec la Justice en cours de traitement (dans tous les cas pour usage de drogues, y compris le haschish). Au point de vue familial, il faut noter que 23% des patients élèvent des enfants.

Conclusion
On peut constater que 80% de ces patients sont stabilisés par la prescription de méthadone dans un cadre souple. La relation thérapeutique peut être considérée comme satisfaisante dans la mesure où les contraintes sont minimes et où il existe une confiance mutuelle. La plupart des patients sont actifs socialement. Une partie d'entre eux effectuent des progrès notables en terme de qualifications socio-professionnelles (plusieurs ont entrepris des études ou une formation professionelle). En traitant les patients normalement - c'est-à-dire comme les autres patients - on s'aperçoit qu'ils se comportent normalement.

On pourra certainement objecter qu'il s'agit d'une population d'héroïnomanes particulierse, bien insérés socialement. Mais cette population existe. Elle tend même à augmenter avec l'extension de l'usage d'héroïne. La principale leçon d'une telle expérience est le fait qu'il ne paraît pas nécessaire de construire l'ensemble du dispositif de distribution de la méthadone à partir des besoins de la fraction la plus marginalisée des héroïnomanes. L'ignorance de ce fait est sans doute responsable de la vision caricaturale de la méthadone qui a été donnée en France pendant vingt ans, notamment par le Dr Olievenstein.

References
Ball J.C., Ross A. (1991) The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer Verlag, New York.

Grönbladh L., Ohlund L.S., Gunne L.M. (1990) Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment, Acta Psychiatr Scand 1990; 82:223-227.