1)

Les patients ayant une dépendance aux opioïdes qui participent à des programmes de soutien par la méthadone ont un risque de décès, quelle qu’en soit la cause, y compris l’héroïnomanie, bien moins élevé que les patients ne participant pas à un programme de ce genre.

2)

La majorité des décès parmi les patients se trouvant dans des programmes de traitement de soutien par la méthadone sont associés à des facteurs de risque tels que la force de la dose prescrite au départ, l’état de santé général du patient et l’abus de substances illicites telles que l’alcool, les benzodiazépines et l’héroïne, lorsque ces substances sont consommées avec la méthadone aux stages précoces du traitement. Il est impératif que les médecins s’occupant de patients suivant des programmes de soutien par la méthadone prennent ces facteurs de risque en compte lorsqu’ils déterminent la posologie du traitement.

On ne peut pas bien juger de la toxicité des opiacés en se fondant sur les concentrations post mortem de méthadone, vu qu’un certain nombre de facteurs peuvent contribuer à la toxicité d’un médicament. Par exemple :

•	La force de la dose
•	L’heure de prise de la dernière dose
•	Le degré d’accumulation de médicaments dans l’organisme
•	Une maladie survenant naturellement
•	Un patient ayant une sensibilité prédisposée à la méthadone

Les études publiées examinées par Drummer indiquent qu’une dose initiale de méthadone supérieure à 40 mg peut être toxique (une étude fait état d’une dose initiale de 25 mg et une de 30 mg qui auraient été associées à des décès). Dans le cadre de son analyse du rapport de Drummer, Zabor conclue qu’une modalité sans risque et efficace d’administration de la méthadone consiste à donner ´ une dose initiale de 20 à 30 mg et d’augmenter les doses progressivement, par paliers de 5 à 10 mg tous les quatre jours et pas plus souvent ª.

La plupart des décès de patients se trouvant dans des programmes de soutien par la méthadone et survenant au cours de la phase d’induction du traitement sont associés à une utilisation de multiples médicaments. Il convient d’avertir les patients du risque associé à l’abus de drogues lorsqu’ils entament le programme de traitement. Avant de prescrire de la méthadone, il faut effectuer un dépistage et une évaluation clinique approfondis en vue de déterminer la présence de drogues et d’alcool dans le sang.

La majorité des décès associés à la méthadone sont dus à un détournement du médicament et surviennent en général parmi les patients ayant accès à des doses à emporter. Les enfants de parents toxicomanes en traitement représentent un groupe vulnérable d’individus qui n’ont jamais pris d’opiacés et risquent de subir les conséquences accidentelles d’une dose de méthadone à emporter. Il faut que les prestataires de services développent un meilleur système de surveillance pour relever et noter les décès associés à la méthadone survenant dans les programmes de traitement et mettent au point un système de classification standardisé assorti de variables qui permettent une collecte uniforme de données sur ces types d’accidents mortels.

Référence
Drummer, Olaf H (´ Article de base ª) et Zador, Deborah (´ Article d’analyse ª) Compte rendus 1999 du groupe d’experts sur l’induction et la stabilisation des patients sous méthadone, Rapport de recherche sur la stratégie nationale en matière de drogue, Monographie No 39, Service du Commonwealth de la santé et des soins gériatriques, Australie, 2000.

La neurobiologie des comportements toxicomaniaques et sa relation avec le traitement de soutien par la méthadone
Référence : The Mount Sinai Journal of Medicine, symposium sur la méthadone — octobre/novembre 2000, Barry Stimmel et Mary Jeanne Kreek

Pour les abrégés et le texte intégral, cliquez ici.

La justification pharmacologique du traitement par la méthadone

La pharmacologie de la méthadone est tellement claire, sans équivoque, tellement simple, que sa discussion dans un site web destiné aux professionnels de la médecine va inévitablement se teinter d’une certaine condescendance. Toutefois, nous savons que la plupart des médecins et des autres prestataires de soins ne connaissent pas bien les aspects les plus fondamentaux de la nature de la méthadone et de la manière dont ce médicament agit. Nous pouvons même aller jusqu’à dire que les médecins qui prescrivent eux-mêmes de la méthadone aux personnes souffrant de toxicomanie aux opiacés prescrivent souvent des doses incorrectes et poursuivent des objectifs qui ne peuvent tout simplement pas s’appliquer au traitement de la maladie qu’est l’addiction. En conséquence, nous vous présentons ce qui suit en nous excusant auprès de ceux qui trouveront ces informations condescendantes, en espérant qu’elles donneront à d’autres des raisons de revoir leurs principes et pratiques thérapeutiques.

La méthadone est un médicament narcotique, ce qui veut tout simplement dire que ses effets sont similaires à ceux du narcotique prototype, la morphine. Le tableau 1 offre une liste partielle de ces effets. Il va sans dire que de nombreux médicaments produisent un ou plusieurs des effets indiqués, mais s’ils ne les suscitent pas tous sans exception, ils n’entrent pas dans la classification des narcotiques.

Bien que les nausées et les vomissements fassent partie des effets pharmacologiques des narcotiques, il est clair que si les toxicomanes souffraient de ces effets chaque fois qu’ils s’injectaient de l’héroïne, nous n’aurions pas de problème de narcomanie ! La question est donc de savoir pourquoi le toxicomane ne souffre pas de ces effets, vu qu’ils sont indiqués — et à juste titre — parmi les effets pharmacologiques des narcotiques ? La réponse est simple : une utilisation répétée entraîne une tolérance aux effets du médicament . Ce phénomène est bien connu, cliniquement parlant, des médecins traitant la douleur aussi bien que des patients qui découvrent qu’une tolérance aux propriétés analgésiques des narcotiques, même les plus puissants, s’installe rapidement.

Il faut souligner plusieurs particularités de cette tolérance. Premièrement, la tolérance ne s’installe pas au même degré ou à la même vitesse pour chacun des divers effets du médicament ou de la drogue. Le toxicomane acquiert donc assez vite une tolérance aux effets indésirables que sont les nausées et les vomissements, mais continue à être en mesure d’atteindre un état d’euphorie et risque par là l’overdose qui est à imputer à un effet dépresseur du système nerveux central.

Deuxièmement, quoique la tolérance résulte d’une exposition répétée à un médicament particulier, elle s’applique à tous les médicaments dans la même classe. Par conséquent, un patient dont la douleur a été exclusivement traitée avec de la morphine et qui acquiert une tolérance à ce médicament, ne sera pas non plus soulagé par la codéine, le Demerol (chlorhydrate de mépéridine) ou tout autre narcotique. De même, quoique la drogue exclusive du toxicomane de rue ait été l’héroïne, il ou elle acquiert une tolérance à la morphine, à la méthadone et à tous les autres narcotiques.

Et troisièmement, si la tolérance est définie comme un niveau de concentration du médicament dans l’organisme qui doit être dépassé avant de pouvoir ressentir l’effet pharmacologique (comme l’indique la Figure 1), il se peut que le niveau en question ne puisse pas être atteint, quelle que soit la dose prise. Un exemple de ce phénomène distinct des narcotiques est le décongestionnant nasal classique administré en gouttes. La tolérance se développe rapidement, et à un degré tel qu’un débit même constant du médicament ne produira plus le moindre effet. Comme nous l’avons mentionné plus haut, le même phénomène empêche une analgésie soutenue par le biais de l’administration de narcotiques, même s’ils sont dispensés en doses de plus en plus fortes et cela progressivement.

Parallèlement au phénomène de tolérance, l’exposition répétée aux narcotiques entraîne une autre conséquence, celle de la dépendance. La dépendance se définit elle aussi comme un niveau de concentration de médicament (ou drogue) dans l’organisme, mais cela n’a rien à voir avec les effets pharmacologiques du médicament. Dans le cas de la dépendance, le niveau de médicament doit être dépassé pour éviter l’apparition des symptômes associés à l’absence du médicament (ou de la drogue). Comme l’indique la figure 2, lorsque la concentration de narcotiques dans l’organisme tombe en-dessous du seuil de dépendance, des symptômes de manque apparaissent. Ces symptômes ne se manifestent pas si la concentration pharmacologique excède ce seuil.

Comme dans le cas de la tolérance, la dépendance — même si elle résulte de l’exposition à un seul médicament particulier — est en fait une dépendance à toute la classe de médicaments. Ces constatations impliquent que les symptômes de manque chez un toxicomane n’ayant jamais pris d’autre drogue que de l’héroïne peuvent être traités de manière efficace par l’administration d’un narcotique, quel qu’il soit.

Un élément crucial pour comprendre l’utilisation de la méthadone dans le traitement de la toxicomanie est le suivant : il existe une fourchette entre le seuil de dépendance et le seuil de tolérance. Comme l’indique la figure 3, du moment que la concentration de narcotiques dans l’organisme tombe en-dessous du seuil de tolérance (prévenant par conséquent les effets narcotiques), tout en restant au-dessus du niveau de dépendance (prévenant par là les symptômes de manque), le patient ne ressentira aucun effet, autrement dit sa physionomie ne changera pas et il se sentira tout à fait normal. L’observateur clinique le plus attentif ne pourra pas distinguer, dans ces circonstances, le toxicomane de l’individu ´ normal ª. Si l’héroïnomane n’est pas en mesure d’obtenir un ´ fixe ª, il ressentira bien sûr des symptômes de manque et ce, en l’espace de quelques heures, la drogue absorbée lors des injections précédentes est métabolisée et la concentration tombe en-dessous du seuil de dépendance.

Dans le contexte du traitement chimiothérapeutique de la toxicomanie, que l’objectif soit une désintoxication à court terme ou un traitement de soutien à long terme, l’intention est claire : maintenir le patient dans un état physiologique normal en maintenant la concentration narcotique dans l’organisme dans la fourchette entre le seuil de tolérance et le seuil de dépendance. Théoriquement, on pourrait essayer de ´ stabiliser ª un patient avec de l’héroine ou de la morphine, mais cette initiative nécessiterait l’administration de médicament par injection, 4 ou 5 fois par jour au moins (Figure 4).

Il va sans dire qu’une telle posologie serait extrêmement difficile à suivre. Avec la méthadone, cependant, l’objectif est relativement facile à atteindre. La méthadone a une efficacité tout à fait prévisible, même prise oralement et elle reste efficace pendant 24 à 36 heures, alors que presque tous les autres narcotiques ont une efficacité de trois à six heures. (Figure 5).

Il a été démontré dans le monde entier qu’une dose initiale de méthadone de 30 à 40 mg pouvait prévenir des symptômes de manque sans produire d’effets indésirables importants. Et ces analyses ont déterminé que c’était le cas quelles que soient les doses d’héroine consommées par l’individu, la pureté de la drogue ou la voie d’administration. Une fois le traitement commencé, l’organisme s’adapte à la dose initiale, de sorte que la concentration du narcotique dans le corps se maintient à un niveau intermédiaire entre les niveaux de dépendance et de tolérance.

La méthadone : utilisation à des fins de désintoxication

Etant donné que nous parlons d’intervalle entre deux niveaux, et un intervalle assez large encore, il est possible de diminuer ou d’augmenter la dose de méthadone par paliers de cinq ou dix milligrammes sans dépasser ces seuils. Dans le cadre d’un traitement de désintoxication, une diminution de cinq milligrammes ne s’accompagnera pas de symptômes de manque et après quelques jours à cette nouvelle dose, la dose peut être encore réduite, processus qui peut être répété jusqu’à l’arrêt de l’administration de la méthadone (Figure 6). Ainsi, en 14 jours maximum, en général, la dépendance physique aux narcotiques peut être éliminée sans que le patient ne ressente de symptômes de manque.

Les avantages d’un traitement des toxicomes à la méthadone dans des délais si brefs sont imposants. C’est une intervention médicale sans danger, efficace, assez peu coûteuse (particulièrement dans le cadre d’un traitement administré à titre externe) pour parer au problème chronique de l’héroïnomanie. Ce traitement peut en outre être mis en place très rapidement et à une grande échelle — au point qu’il est possible de traiter simultanément un nombre virtuellement illimité de patients. Ainsi, la situation inacceptable à laquelle font face les toxicomanes voulant désespérement être traités, mais qui se trouvent sur des ´ listes d’attente ª, parce que les programme de réhabilitation sont complets, peut être améliorée de façon substantielle. Nous savons en outre qu’aucune autre forme de traitement n’engendre une telle demande parmi la population de toxicomanes dans de nombreux pays du monde. À New York, par exemple, un réseau de cinq centres de désintoxication en soins ambulatoires ont admis au début des années 70 plus de 22 000 individus par an.

D’un autre côté, il existe une limitation majeure au traitement de désintoxication. Une fois le sevrage de la dépendance physique atteint, l’héroïnomane replonge presque invariablement dans l’abus de drogues illicites. Cela peut se passer quelques jours plus tard, dans quelques cas, de nombreux mois plus tard dans d’autres, mais la récidive est la règle bien plus que l’exception. C’est pour cette raison qu’il y a une autre application de la méthadone pour le traitement de l’héroïnomanie : comme médicament de soutien pour les patients suffisamment motivés pour renoncer à l’héroine et au mode de vie qui lui est associé.

La méthadone dans le traitement de ´ soutien ª de l’addiction

Le terme ´ soutien ª est vraiment relatif et n’indique pas de durée spécifique de traitement. Il devrait être clair, d’après la description pharmacologique énoncée plus haut qu’un patient peut rester sous traitement de soutien — quelle que soit la dose de méthadone — indéfiniment. Des doses constantes maintiendront la concentration de méthadone dans la fourchette entre le seuil de dépendance et celui de tolérance, ainsi il n’y aura ni symptômes de sevrage ni d’effets narcotiques. Il devrait également être clair, d’après cette même description pharmacologique, que tout patient peut être désintoxiqué de la méthadone par le biais d’une diminution progressive de la dose, quelles que soient la dose et la durée du traitement à la méthadone.

Une question fondamentale se pose : pourquoi garder un patient sous méthadone ? La réponse est simple : il a été démontré, de manière empirique, que les individus gardés sous doses constantes de méthadone sont en mesure de renoncer à l’utilisation illicite de l’héroine et de reprendre (et dans bien des cas, d’assumer pour la première fois) un mode de vie constructif, socialement équilibré, sain, productif et normal. Cette découverte est une justification pour le moins convaincante des avantages du traitement de soutien par la méthadone !

Une autre question qui revient souvent est : combien de temps ce traitement doit-il se poursuivre ? La réponse est encore une fois simple et empirique : aussi longtemps qu’il reste efficace ! Comme c’est le cas pour toute autre forme de traitement médical, le succès est déterminé par la manière dont le patient y répond et l’évaluation favorable d’un résultat thérapeutique n’est absolument pas diminuée par le fait que le patient continue à prendre un médicament.

Ce qui inspire la réponse aux deux dernières questions est la réalité que les héroïnomanes, à la suite d’un traitement, ont tendance à récidiver. Et ce, quelle que soit la forme de soins ayant été fournis, sa durée ou son efficacité apparente. L’approche conservatrice — et l’approche relevant du bon sens — est donc de continuer un traitement qui a prouvé son efficacité.

Certains ont rejeté, la qualifiant de nihiliste, la notion de l’inévitabilité d’un risque permanent de récidive. Cette attitude ne tient aucun compte de l’expérience de tous les spécialistes du traitement de l’addiction, quelles que soient leurs techniques individuelles et quel que soit leur environnement. Il est valable de considérer le problème de l’alcoolisme, qui est analogue à bien des égards. Le fondement de la philosophie d’Alcoholics Anonymous (Alcooliques anonymes), le groupe le plus respecté en matière de traitement de l’alcoolisme, est qu’aucun alcoolique n’est jamais guéri et que la maladie de l’alcoolisme persiste dix ans ou même plus après une abstinence totale. L’expérience universelle de la narcomanie suggère avec force la même chose : la toxicomanie est dormante, mais jamais guérie.

Un mot enfin sur les doses. L’une des plus grandes difficultés en matière de traitement des toxicomanes est la notion qu’il est charitable de prescrire la dose la plus faible possible de méthadone. En réalité, la seule chose qui compte est l’efficacité du médicament. Si le patient se sent bien à une dose particulière, ne signale pas d’envies de drogue et, d’un point de vue clinique, va bien, la dose de médicament contribuant à ce résultat n’a pas d’importance. La réponse à la question de savoir quelle est la dose ´ optimale ª est par conséquent encore une fois une réponse empirique : la dose optimale est la dose qui est efficace ! Là encore, l’approche conservatrice est de donner plus plutôt que moins, du moment qu’il n’y ait pas d’effets secondaires; et c’est un fait qu’il n’y a pas d’effets secondaires associés à l’administration constante de méthadone, que ce soit en doses faibles ou fortes.

Mais il existe une justification pharmacologique à utiliser, en général, des doses relativement plus élevées du médicament. Comme l’a démontré la figure 7, le seuil de tolérance n’augmente pas parallèlement à la dose de méthadone qui est administrée. L’individu qui est maintenu à 30 ou 40 mg de méthadone n’a pas de mal, par le biais de narcotiques supplémentaires (la méthadone, l’héroïne, ou tout autre médicament dans cette classe), à atteindre et dépasser le seuil de tolérance et à ressentir par là une euphorie, ce qui risque d’entraîner une overdose. La dose de soutien augmentant, toutefois, le seuil de tolérance augmente proportionnellement beaucoup plus, de sorte qu’il faut prendre de plus en plus de narcotiques pour produire un effet. Au bout du compte, à une dose de soutien de 80 à 120 mg environ, le seuil de tolérance est tellement élevé qu’il est impossible au patient d’atteindre un état d’euphorie ou d’autres effets du système nerveux central provoqués par les narcotiques, quelle que soit la dose de narcotiques supplémentaires prise. La seule exception est pour ce qui est de l’effet analgésique, les patients sont tolérants à l’action analgésique de la méthadone, mais ce seuil de tolérance peut être dépassé avec des doses normales de médicaments ´ antidouleurs ª. Mais encore une fois, en ce qui concerne l’euphorie, le patient est incapable, pharmacologiquement parlant, d’arriver à un état d’euphorie par le biais d’un abus de narcotiques et finalement ils ne seront pas tentés de le faire, quelles soient les circonstances ou les occasions susceptibles de se présenter.

Conclusion
Il faut souligner une fois encore qu’aucun des phénomènes pharmacologiques susmentionnés n’est spéculatif, théorique ni même controversé parmi les individus qui connaissent bien le sujet. Ces phénomènes sont connus de tous les médecins, infirmiers(ères) et étudiants(tes) en médecine ayant prescrit des narcotiques comme médicament analgésique ou pour une autre raison. En résumé : le traitement de soutien par la méthadone n’est pas associé à un effet d’euphorie et, à des doses appropriées, empêche pharmacologiquement le patient d’arriver à un état d’euphorie, même s’il prend des narcotiques supplémentaires. Ce traitement est un traitement sans danger, efficace et faisant l’objet d’une forte demande par les toxicomanes du monde entier qui sont déterminés à renoncer aux narcotiques illicites et au mode de vie qui y est associé, même s’ils savent qu’ils renonceront aussi à l’état d’euphorie qui les grisaient.