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Éditorial : "Torsade de pointes associée à la méthadone à très forte dose" NOUVEAU: 8/10/2002 Une nouvelle étude intitulée "Torsade de pointes associée à la méthadone à très forte dose" (Krantz MJ et al, Annals of Internal Medicine 2002 ; 137 : 501-504) permet de tirer peu de conclusions, sinon aucune, mais ne manquera pas de susciter une grande inquiétude. S’agissant de l’impossibilité de tirer des conclusions : 1. L’inaptitude à définir le terme "très forte dose" s’accompagne d’une variation extrême du dosage (moyenne 397, ±283). Aucune indication n’est fournie sur la population représentée par les 17 patients : combien de patients sous "très forte dose" se trouvaient dans les centres de traitement des toxicomanies et suivaient un traitement contre la douleur, et quelles différences a-t-on observé entre ceux qui suivaient le programme “Torsades” et les autres – par âge, maladies concomitantes et/ou sous-jacentes, utilisation concomitante d’autres médicaments/drogues, etc. ? 2. Aucune indication n’est fournie sur la façon dont ces patients ont été identifiés, si ce n’est qu’ils ont été diagnostiqués "de manière aléatoire" ; pourquoi ont-ils été soumis à un électrocardiogramme (et apparemment pas les autres patients) ? Il est vrai que “le fabricant de la méthadone n’exige pas cet examen (ECG)”, mais les “exigences” du fabricant sont rarement la seule raison d’effectuer cet examen ou d’autres. 3. Deux patients (sous traitement de la douleur) ont été exclus à cause de “preuves insuffisantes d’arythmie” ; si l’arythmie ne pouvait être documentée, comment a-t-on pu conclure au départ qu’ils auraient pu être inclus dans l’échantillon ? 4. Bien que tous les patients aient "survécu", rien n’indique à quoi ils ont survécu au juste, ni pendant combien de temps ; l’identification des cas a commencé en 1996 et s’est poursuivie jusqu’en 2001 – la période d’observation n’a donc été que de quelques mois, ou de six ans au maximum. On pourrait suspecter que certains sujets en traitement de la douleur et dans le groupe traité pour une dépendance aux opiacés sont morts de quelque chose, ont disparu de la circulation, ou . . . 5. Deux patients exclus de l’étude avaient "commencé à recevoir des doses de méthadone sensiblement supérieures 48 heures avant leur décès" ; bien que le terme "sensiblement" soit relatif (et soit un autre terme qui n’est pas défini dans cette étude), l’expression “augmentation sensible” sur une période de 48 heures demande une explication, d’autant plus que les deux patients sont décédés au terme de ces 48 heures. Les auteurs n’abordent pas suffisamment en détail les "nombreuses limites" de leur étude. Ils reconnaissent certes qu’ils ne peuvent pas établir avec “certitude” une véritable relation de cause à effet. "Certitude” et “véritable” relèvent de la litote. Il serait plus exact de dire, à mon avis, qu’aucune conclusion ne peut être tirée, pas même la plus incertaine. Il est tout aussi excessif d’affirmer “nous ne pouvons estimer l’incidence réelle des torsades de pointes chez les patients sous méthadone” – non, ni l’incidence “réelle” ni la plus spéculative. L’avertissement le plus fallacieux est probablement le suivant : “il ne faudrait pas déduire de notre rapport que la méthadone à forte dose ne peut être utilisée sans danger”. De fait, elle ne peut être utilisée sans danger, car (entre autres raisons), alors que “forte dose” est définie par les auteurs comme une dose supérieure à 60 mg, ils font une nette distinction entre “forte dose” et “très forte dose”. Pas un seul des sujets examinés ici n’a suivi un traitement de méthadone à “forte dose”. Il va de soi que ce rapport suscitera une grande inquiétude chez les patients traités à la méthadone comme chez ceux qui prescrivent ce traitement. Mais il est particulièrement regrettable de voir imposer cette charge supplémentaire et inutile à un médicament qui est déjà dénigré par de nombreux prestataires de soins et par la majorité de la population (et des politiciens et responsables qui déterminent s’il peut être prescrit, et comment). Pour lire le texte intégral de l’article examiné ci-dessus, cliquer sur journal annals en Aglais. Top Questions dActualite |
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