Toxicomanie Périnatale: Subvenir aux Besoins des Femmes et Enfants, Séquelles et Défis
Loretta P. Finnegan, MD, Conseiller Médical auprès du Directeur, Bureau de Recherche sur la Santé des Femmes, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

Ampleur et Nature du Problème
L’usage de drogues psychotropes pendant la grossesse peut mettre en danger la future mère, le foetus, le nouveau-né et l’enfant. Ceci présente un problème touchant toutes les classes socio-économiques et ethniques, partout dans le monde, et les coûts qui en résultent sont à la charge de toute la société.

Aux Etats-Unis, en 1992, l’Institut National sur l’Usage de Stupéfiants (the National Institute on Drug Abuse) a estimé que sur quelques 4 millions de naissances, 221.000 ou 5,5% des mères avaient pris une ou plusieurs drogues illicites pendant leur grossesse. Le taux d’usage varie avec le lieu géographique, le statut socio-économique et le niveau d’éducation.

La dépendance à l’égard de la drogue pendant la grossesse est un problème biopsychosocial complexe qui présente de multiples défis. Lorsqu’on évalue l’impact de la dépendance sur une femme enceinte et ensuite sur son bébé, on doit considérer les problèmes de milieu auxquels elle doit faire face. Le cycle de dépendance n’inclue pas seulement l’usage de drogue illicite ainsi que ses corrolaires directs, mais aussi le dysfonctionnement familial, les abus physiques et sexuels, les problèmes sociaux et juridiques, le manque d’éducation, le chômage, etc..

A cause de cet environnement à très haut risque et l’absence fréquente de soins prénatals parmi les femmes enceintes toxicomanes, les bébés sont prédisposés à une quantité de problèmes néonatals en plus des effets pharmacologiques de la drogue utilisée. La plupart sont dûs au poids néonatal peu élevé et aux bébés prématurés - par exemple, l’asphyxie néonatale, l’hémorragie intercranienne, le syndrome de détresse respiratoire, le retard de croissance intra-utérine, l’hypoglycémie, la septicémie et l’hyperbilirubinémie.

Pour les usagers de drogues par injection, les problèmes médicaux les plus courants incluent: les infections (cellulite, hépatite, pneumonie, endocardite bactérienne, maladies sexuellement transmissibles et VIH), l’anémie, la thrombocytopénie, la thrombophlébite, l’overdose et les multiples lésions liées au trauma. Chez les femmes prenant de l’héroïne, la perte du foetus peut résulter d’un avortement spontané, d’une mort intra-utérine, d’amnionite, de diabète gestationnel, d’une rupture prématurée des membranes et de septicémie. Les troubles placentaires qui peuvent survenir incluent le décollement, l’infarcissement et l’insuffisance du placenta. L’absence de soins prénatals peut également prédisposer à la pré-éclampsie et à l’éclampsie. Les complications obstétriques les plus courantes sont la naissance avant terme et le retard de croissance intra-utérine. De plus, les femmes héroïnomanes présentent un risque élevé d’hémorragie à la suite
de l’accouchement.

Traitement de la Femme Enceinte Héroïnomane par la Méthadone
Depuis trois décennies, la maintenance par la méthadone est recommandée pour traiter la toxicomanie pendant la grossesse. Il a été uniformément démontré que le traitement par la méthadone proposé avec des services extensifs qui incluent les soins prénatals, peut considérablement réduire la fréquence de complications obstétriques et foetales, la morbidité et la mortalité néonatales. La méthadone peut être administrée par voie orale, elle évite le début du syndrome de sevrage des drogues opiacées pendant 24 à 36 heures, elle réduit ou élimine le désir intense de drogue et bloque (par une plus grande tolérance) les effets euphoriques si des stupéfiants supplémentaires sont absorbés. La thérapie de maintenance par la méthadone évite également les niveaux opiacés changeants chez la femme enceinte et protège le foetus d’épisodes répétés d’état de manque, réduit chez la femme les risques d’infection par VIH et hépatite et limite les comportements souvent associés au besoin de drogue comme la prostitution et le risque de maladies sexuellement transmissibles. Au cours de la grossesse, certaines femmes traitées à la méthadone ont besoin d’une augmentation de dose pour maintenir le même niveau de plasma. Des doses de méthadone plus élevées au troisième trimestre sont liées à une meilleure croissance foetale et à une plus longue durée de gestation; par conséquent, un dosage de méthadone plus libéral pendant la grossesse peut améliorer les résultats néonatals à court et long terme.

Etat de Manque Néonatal
Les bébés nés de mères toxicomanes -que les drogues soient l’héroïne, la méthadone ou d’autres stupéfiants- ne présentent pas tous des syndromes d’état de manque; les rapports médicaux indiquent un taux qui varie de 60 à 90%. Cet écart n’est pas surprenant parce que les multiples processus biochimiques et physiologiques qui gouvernent l’état de manque et leurs interactions sont encore peu compris. L’abus de drogues multiples, l’ingestion variable de ces drogues, le passé médical vague et inexact de la mère et les méthodes d’analyse des fluides corporels pour détecter une exposition prénatale à la drogue - tous ces facteurs excluent des critères de référence concernant la sorte d’état de manque, son délai d’apparition, sa durée et sa gravité.

Il a été noté que les bébés exposés à la méthadone ont généralement une incidence plus élevée et une durée de sevrage plus longue que ceux dont les mères ont pris de l’héroïne. Cependant, les études comparatives ne précisent pas la dose d’héroïne, elles amalgament souvent une dose de méthadone constante, prescrite par un clinicien et une automédication intermittente et elles ne prennent pas en compte les durées variables de maintenance par la méthadone avant l’accouchement. De toute façon, le rapport entre la dose de méthadone et la gravité du sevrage néonatal n’a pas été clairement établi. Le fait est qu’il n’est pas rationnel de baisser les doses pendant la grossesse. Une telle décision pourrait encourager l’usage de drogues illicites et augmenter les risques pour le foetus.

Le syndrome de sevrage de stupéfiants est un trouble généralisé caractérisé par des signes d’hyperirritabilité du système nerveux central, de dysfonctionnement gastrointestinal, de détresse respiratoire et de vagues symptômes du système nerveux autonome qui incluent baillements, éternuements, marbrures et élévation de température. Au départ, les bébés souffrent de tremblements bénins à haute fréquence et basse amplitude qui peu à peu empirent. Des pleurs aigus, une plus grande tonicité des muscles, un état d’irritabilité, des réflexes tendineux croissants et un réflexe de Moro exagéré sont caractéristiques du syndrome à ce stade. Le réflexe des points cardinaux augmente et le sucement de pouce ou de poignets est courant, mais les bébés ont beaucoup de mal à prendre de la nourriture et ils régurgitent fréquemment. Cette difficulté provient d’un réflexe de succion mal coordonné et inefficace. Les bébés peuvent aussi se mettre à souffrir de selles liquides et sont donc prédisposés à une déshydratation et à un déséquilibre électrolytique.

Le délai d’apparition des signes d’état de manque est variable. A l’accouchement, les niveaux de sérum et de tissus des drogues dans l’utérus commencent à baisser. Le nouveau-né continue à métaboliser la ou les drogues et les symptômes de sevrage apparaissent quand un niveau de tissu extrèmement bas est atteint. Puisque le moment où débute la crise et le degré de gravité varient, une gamme de schémas de sevrage peut être observée. L’état de manque peut être bénin et passager, son déclenchement différé ou caractérisé par un accroissement graduel de gravité. Cet état de manque peut être présent par intermittence ou être marqué par un enchaînement en deux phases qui comprend un état de manque grave suivi par une amélioration, puis, de nouveau, une exacerbation. Des symptômes plus graves semblent se produire parmi les bébés dont les mères ont pris de grandes quantités de drogues pendant longtemps. La maturité des mécanismes métaboliques et excréteurs du bébé joue aussi un rôle important, puisque les bébés prématurés excrétent généralement la ou les drogues prénatales plus lentement et semblent passer par un début d’état de manque moins vigoureux. La durée des signes d’état de manque peut varier de quelques jours à quelques semaines et même des mois.

Allaitement
L’avantage significatif du traitement par la méthadone d’une femme enceinte héroïnomane est de pouvoir encourager l’allaitement si la mère n’abuse pas d’autres drogues. Un taux de méthadone si minime apparaît dans le lait maternel qu’il ne serait même pas un traitement adéquat pour le nouveau-né présentant des signes de sevrage. Les avantages immunologiques de l’allaitement et l’attachement au bébé qu’il favorise sont bien sûr particulièrement précieux pour la mère héroïnomane. D’un autre côté, si la mère prend des drogues ou si des infections comme le VIH ou l’hépatite sont présentes, l’allaitement est contre-indiqué.

Conclusion
Nous avons fait de grands progrès dans les soins médicaux des nouveaux – nés exposés à la drogue dans l’utérus. Et pourtant, nous ne disposons généralement pas des ressources de traitements spécialisés nécessaires pour les femmes enceintes et leurs enfants et il est désolant que la plupart des professionnels médicaux ne considèrent pas ce domaine important pour leurs efforts de recherche et de traitement. La toxicomanie est un trouble chronique et récidivant qui affecte tous les systèmes du corps humain. Les nombreuses questions qu’il faut énergiquement aborder et la nature chronique et récidivante de la toxicomanie donnent une impression presque écrasante de la tâche du clinicien quand on considère les soins optimaux à la fois de la mère et du bébé. Mais nous savons qu’une transmission de génération en génération de la toxicomanie et de ses multiples problèmes, y compris le VIH, est inévitable si une maintenance par la méthadone accompagnée de services extensifs ne sont pas offerts aux femmes toxicomanes et à leurs enfants. Bien qu’il n’y ait pas de panacée (comme pour la plupart des conditions médicales!) pour répondre à la toxicomanie maternelle, nous pouvons beaucoup accomplir pour prévenir l’incapacité physique, psychologique et sociale résultant de ce trouble de portée considérable puisqu’il détruit non seulement des individus, mais le tissu de notre société – la famille.

L’information qui précéde est tirée d’une présentation lors de la Conférence Internationale sur la Toxicomanie, la Maternité et l’Enfant qui s’est déroulée à Turin, en Italie les 13-14 novembre 2000.

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La Grossesse n’est pas contre-indiquée pour une Thérapie de Maintenance à "Hautes" Doses de Méthadone
Source: OB GYN News - Section No. 16, Vol 36; Pg 10 -ISSN:0029-7437 (August 15, 2001) United States - Los Angeles

A la réunion annuelle de la Société Américaine de la Toxicomanie (American Society of Addiction Medicine) en 2001, le docteur Peter Selby a présenté une étude démontrant que les bébés nés de femmes qui prennent des doses relativement plus élevées de méthadone pendant le troisième trimestre ne sont pas plus susceptibles de souffrir d’état de manque que ceux dont les mères ont reçu une moindre dose.

Ces conclusions sont basées sur un examen minutieux des dossiers de 53 femmes qui ont accouché au St Joseph’s Health Centre à Toronto entre 1994 et 2000. Parmi celles-ci, 26 avaient reçu une dose quotidienne moyenne de 64mg de méthadone et 27 avaient reçu une dose quotidienne moyenne de 132mg. Les bébés de ces deux groupes ne présentaient pas de différences significatives relativement au poids de naissance, à la longueur du séjour à l’hôpital ou à l’incidence et à la durée de l’état de manque néonatal.

La maintenance par la méthadone est le traitement courant pour les femmes toxicomanes pendant la grossesse. C’est peut-être à cause des changements de métabolisme maternel pendant le troisième trimestre que de nombreuses femmes ont signalé que des doses auparavant adéquates étaient devenues insuffisantes pour soulager leur désir intense de drogue. Le retour de ce désir peut bien sûr conduire à une reprise de l’usage illicite de drogues opiacées et à tous les dangers corollaires pour la mère et le foetus. C’est pourquoi l’auteur recommande une individualisation des doses de méthadone qui devraient être titrées pour minimiser l’inconfort de la mère et son usage possible de drogues opiacées.

Les limitations de cette étude incluent le nombre peu élevé de sujets, l’absence de suivi à long terme et le fait que toutes ces femmes avaient reçu des soins extensifs qui ne sont peut-être pas disponibles dans tous les entres qui traitent les femmes enceintes prenant de la méthadone.