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Traitement de Toxicomanie pour Prévenir le VIH By Don Des Jarlais, PhD Le VIH parmi les Usagers de Drogue par Voie Intraveineuse Pendant les deux dernières décennies, à la fois l’injection de drogues psychoactives illicites et l’infection par VIH parmi les usagers de drogue par voie intraveineuse (UDVI) se sont répandus à travers le monde. L’infection par VIH parmi les UDVI doit maintenant être appréhendée comme un problème de santé publique mondial. En 1980, 80 pays signalaient l’usage de drogue par injection et 59 d’entre eux avaient détecté l’infection par VIH parmi les UDVI (1). En 1998, 129 pays rapportaient l’usage de drogue par injection et 103 pays avaient détecté l’infection par VIH parmi les UDVI (2). La propagation de l’usage de drogues par injection est un reflet de la "globalisation" de l’économie mondiale. Les progrès de communication et de transport et les économies de production à grande échelle ont entraîné un accroissement considérable du commerce de marchandises licites; cependant, ils ont aussi favorisé le même accroissement considérable du commerce de marchandises illicites. Malgré les efforts de contrôle, il nous faut présumer que le commerce international de drogues psychoactives va augmenter dans l’avenir immédiat. L’injection est la méthode de prise de drogues psychoactives qui présente le meilleur rapport coût-performance. Elle produit un effet de drogue fort et immédiat avec la dose la plus basse possible et permet également la consommation de presque toute la drogue achetée. Les micro-transfusions de sang qui ont lieu quand deux toxicomanes ou plus partagent les mêmes aiguilles et seringues sont une méthode efficace de transmission de virus nés dans le sang comme le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C. Une transmission extrèmement rapide du VIH s’est produite parmi les populations d’usagers de drogue par injection, avec 10% à 50% de ces usagers qui deviennent infectés par VIH au cours d’une seule année (3), (4), (1); ceci a été documenté en Amérique du Nord, en Europe et en Asie. Prévention de l’Infection par VIH parmi les UDVI Alors qu’une propagation très rapide du VIH parmi les UDVI a été fréquemment observée, on sait aussi que les UDVI changent leur usage par voie intraveineuse pour éviter l’infection par VIH (5) et il y a de nombreux exemples de programmes de prévention du VIH disponibles qui sont extrêmement efficaces. Trois types d’intervention ont fait preuve d’efficacité: 1-les programmes communautaires "outreach"(intervention médico-sociale sur le terrain), 2-les programmes qui donnent accès au matériel d’injection stérile (par exemple, les programmes d’échange de seringue et de vente en pharmacie) et, 3-les programmes de traitement de la toxicomanie (6). Les programmes communautaires "outreach" et les programmes qui donnent accès au matériel d’injection stérile exercent leur effet principal en encourageant une "injection plus sûre" (une injection sans partager aiguilles et seringues). Les programmes de traitement de la toxicomanie, d’un autre côté, agissent pour prévenir l’infection par VIH en grande partie en réduisant la fréquence de l’injection de drogue elle-même. On savait que le traitement de la toxicomanie était efficace pour réduire l’usage de drogue avant le VIH et le Sida (7), il n’est donc pas surprenant qu’un tel traitement entraîne aussi une réduction de la propagation de l’infection par VIH - et, en fait, ceci a été dramatiquement démontré. Par exemple, dans une étude faite à Philadelphie (8), des patients suivant un traitement de toxicomanie ont été enrôlés pour une future étude de groupe et on leur a demandé de recruiter des "usagers de drogue comme eux" qui ne suivaient pas de traitement. Les deux groupes ont été suivi pour évaluer le taux de nouvelles infections par HIV. Pendant la période de suivi de 18 mois, le taux de nouvelles infections par HIV (incidence) parmi les toxicomanes en traitement était de 3,5%, alors que le taux parmi les toxicomanes qui n’étaient pas en traitement était de 22% - plus de 6 fois plus élevé. Une note d’avertissement sur le traitement de la toxicomanie comme méthode de prévention de l’infection par HIV parmi les toxicomanes concerne l’ampleur des programmes de traitement. Pour être efficace au niveau de la communauté, le traitement de la toxicomanie doit être offert à l’échelle de la santé publique.Les petits programmes "pilotes" peuvent protéger les toxicomanes individuels contre l’infection par VIH, mais ils ne peuvent pas grand-chose pour protéger la population générale des UDVI (et leurs partenaires sexuels). Complémentarité entre les programmes de traitement de la toxicomanie et les programmes d’injection "plus sûre" pour prévenir le VIH Un malentendu qui a beaucoup gêné les efforts de prévention du VIH pour les usagers de drogue par injection est l’idée fausse que les programmes de traitement de la toxicomanie, où l’abstinence de drogues illicites est souligné, s’opposent aux programmes de communauté "outreach" et d’échanges de seringues, dont l’objectif est d’encourager l’injection "plus sûre" de drogues. Par endroits, ce conflit a mené a une hostilité ouverte entre les programmes de traitement de la toxicomanie et les programmes d’échange de seringues. En pratique, le traitement de la toxicomanie et les programmes d’injection sûre jouent un rôle complémentaire dans la prévention du VIH. L’accent général sur le maintien de la santé dans les programmes d’injection plus sûre a conduit beaucoup d’usagers de drogue par injection à reconsidérer leur usage de drogue et à accepter un traitement de toxicomanie. Dans de nombreuses villes, les programmes d’échange de seringue et les programmes communautaires "outreach" sont devenus des sources importantes d’orientation réussie vers les traitements de toxicomanie. D’un autre côté, certaines personnes qui commencent un traitement de toxicomanie continuent l’injection de drogues malgré leurs efforts pour changer leur usage et d’autres reprennent des drogues après avoir quitté le traitement; ces individus ont besoin d’accéder aux programmes d’injection plus sûre pour réduire le risque d’infection par VIH quand ils recommencent ou continuent l’usage de drogue par voie intraveineuse. Résumé Le traitement de la toxicomanie peut être extrêmement efficace pour prévenir l’infection par VIH parmi les usagers de drogue par injection. Les programmes de traitement doivent être mis en pratique à grande échelle (santé publique), dans le cadre d’un programme de prévention extensif contre le VIH qui inclue des programmes d’injection plus sûre et des efforts actifs de travail d’intervention médico-sociale sur le terrain. References 1. Ball AL, Rana S, Dehne K. HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Public Health Reports 1998;113(supplement 1):170-181. 2. Des Jarlais DC, Friedman SR. AIDS and IV Drug Use. Science 1989;245:578-579. 3. Des Jarlais DC, Friedman SR, Choopanya K, Vanichseni S, Ward TP. International epidemiology of HIV and AIDS among injecting drug users. AIDS 1992;6:1053-1068. 4. Stimson GV, Des Jarlais DC, Ball A, eds. Drug Injecting and HIV Infection: Global Dimensions and Local Responses. London: UCL Press, 1998. 5. Des Jarlais DC, Friedmann P, Hagan H, Friedman SR. The protective effect of AIDS-related behavioral change among injection drug users: a cross-national study. American Journal of Public Health 1996;86(12):1780-1785. 6. National Institutes of Health US. Interventions to Prevent HIV Risk Behaviors. In: NIH Consensus Statement. National Institutes of Health, 1997. 7. Gerstein D, Harwood H, eds. Treating Drug Problems. Washington, DC: National Academy Press, 1990. 8. Metzger D, Woody G, McLellan A, et al. Human immunodeficiency virus seroconversion among in- and out-of-treatment drug users: An 18 month prospective follow-up. Journal of the Acquired Immune Deficiency Syndromes 1993;6:1049-1056. |
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