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Hépatite C : Le point sur les utilisateurs de drogues injectables Introduction L’hépatite C est l’infection transmissible par le sang la plus courante aux États-Unis et l’usage de drogues injectables est le principal mode de transmission. Jusqu’à récemment, cependant, le NIH et d’autres organismes de réglementation se sont prononcés contre le traitement des utilisateurs de drogues et de nombreux programmes de transplantation du foie ont refusé une transplantation à des patients sous traitement à la méthadone qui ne prenaient pourtant aucune autre drogue (Koch). Parallèlement, les utilisateurs de drogues injectables et les cliniciens sont assaillis de rapports publiés par les médias et les compagnies pharmaceutiques selon lesquels la majorité des hépatiques développeront une grave maladie hépatique (Heyman, Cowley), ce qui est contredit par les études publiées à ce sujet. Le clinicien qui soigne un utilisateur ou ex-utilisateur de drogues injectables risque donc d’être confronté à la tâche de revendiquer le droit du patient à un traitement tout en devant apaiser ses craintes d’être incapacité ou de mourir. Ceux qui traitent des toxicomanes devraient être bien informés sur les questions suivantes:
Le virus de l’hépatite C (VHC) est essentiellement une infection transmissible par le sang. L’utilisation de drogues injectables est actuellement le mode de transmission le plus courant. On estime que plus de 60 % des infections par le VHC aux États-Unis sont transmises par injection de drogues. Le VHC semble être beaucoup plus facilement transmissible que le VIH, comme en témoigne une étude dans laquelle 65 % des utilisateurs de drogues injectables avaient contracté le VHC au bout de 12 mois, contre seulement 14% de sujets devenus séropositifs (Garfein). La facilité avec laquelle le VHC est transmis pourrait avoir des implications importantes sur les stratégies de prévention à suivre. Le VHC peut être transmis sexuellement, mais le taux de transmission fait l’objet d’un vif débat car les données ne sont pas claires. L’infection est associée à un grand nombre de partenaires sexuels (Mele, Alter 1999) et reste faible pour les couples hétérosexuels monogames chez lesquels un partenaire est infecté (Dienstag). D’autre part, la prévalence n’est pas particulièrement plus élevée chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes traités pour des maladies sexuellement transmissibles (MMWR, 1998). Le CDC (Centre de contrôle des maladies) estime que 15 à 20 % des infections actuelles sont transmises sexuellement mais ne recommande pas l’utilisation de préservatifs pour les couples monogames à titre de prévention du VHC lorsqu’un partenaire est infecté. Le VHC est transmis au stade périnatal à environ 5 % des enfants nés d’une mère infectée, le taux étant plus élevé pour les mères coinfectées par le VIH. Le pronostic des enfants infectés au stade périnatal est inconnu (American Academy of Pediatrics), mais on estime qu’il est généralement bon. Le VHC n’est pas considéré par le CDC comme un obstacle à la grossesse. Pour les personnes qui ont reçu des transfusions sanguines et/ou des transplantations d’organe avant 1987, des facteurs de coagulation avant 1987 et/ou une hémodialyse à un moment quelconque, le risque d’infection par le VHC est considéré plus élevé. Le piercing et le partage d’objets tels que pailles à cocaïne, rasoirs ou brosses à dents sont suspectés être des vecteurs de transmission. À la fin des années 90, le CDC a indiqué que le partage des pailles à cocaïne était un mode de transmission, mais des études ultérieures ont montré que les personnes qui inhalent la cocaïne n’étaient pas exposées à un risque certain. Le tatouage en prison est un mode de transmission documenté (Thompson). L’exposition en milieu de travail est également un risque (Sulkowski 2002). Le CDC estime qu’il existe un risque d’infection de 1,8 % lorsque la source de la piqûre d’aiguille est infectée par le VHC. Le mode de transmission reste inconnu pour environ 10 % des patients. Il semble cependant que la stigmatisation liée à l’utilisation de drogues injectables restera un obstacle à la bonne connaissance de l’épidémiologie du VHC. Des entretiens non directifs menés dans le cadre d’une étude sur les donneurs de sang infectés par le VHC qui avaient initialement nié utiliser des drogues injectables ont indiqué que 40 % avaient effectivement utilisé des drogues injectables dans le passé (Conry-Cantilena). Des témoignages plus francs pourraient révéler que l’utilisation de drogues injectables est en fait à l’origine de nombreuses infections actuellement considérées d’origine sexuelle. Prévention La plupart des efforts de prévention devraient porter sur les utilisateurs de drogues injectables puisque c’est le principal groupe à risque. Il semble malheureusement beaucoup plus difficile de prévenir la transmission du VHC que celle du VIH. Selon le CDC, la transmission du VHC entre utilisateurs de drogues injectables est en baisse depuis les alentours de 1989 — ce qui correspond à la mise en place de mesures de prévention du VHC et de matériel pour améliorer la sécurité des injections (Alter MJ 1997). La validité de ce rapport est cependant contestable, en particulier à la lumière des données sur l’échange de seringues et de la comparaison entre les États-Unis et l’Australie. Une étude antérieure sur l’impact de l’échange de seringues a mis en évidence une moindre prévalence de l’hépatite C chez les participants mais une étude ultérieure n’a révélé aucune différence (Hagan 1997, 1999). Bien que l’Australie ait un réseau beaucoup plus important de programmes d’échange de seringues et un taux de prévalence du VIH très faible, les taux de transmission du VHC restent élevés dans le pays, ce qui donne à penser que ces interventions sont insuffisantes (Crofts). Mais on aurait tort de perdre tout espoir de freiner l’épidémie en contrôlant l’accès aux seringues. Une étude australienne montre que la prévalence des programmes d’échange de seringues est en recul (MacDonald), et la diminution de la prévalence chez les jeunes à Glasgow et Genève témoigne du succès des mesures de réduction des méfaits liés aux drogues (Broers, Goldberg), de même que la faible prévalence observée chez les jeunes toxicomanes à Chicago (Thorpe). Plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi l’échange de seringues et le traitement d’entretien à la méthadone (Crofts 1997) ne semblent pas contribuer de manière significative à prévenir la transmission de l’hépatite C. Les utilisateurs ne font généralement pas appel à ces services lorsqu’ils commencent à utiliser des drogues injectables, moment où ils sont le plus vulnérables au risque de contracter le VHC. Qui plus est, bien que l’échange de seringues ait sensiblement diminué entre les toxicomanes, le partage des réchauds et du coton est un facteur de transmission du VHC (Hagan 2001). Le fait que les toxicomanes s’entraident pour injecter les drogues pourrait également être un facteur de transmission (Kral). Il est impératif de poursuivre les recherches sur la transmission et la prévention du VHC chez les utilisateurs de drogues injectables. Diagnostic Le dosage immunoenzymatique (ELISA) est sensible à 99 % et spécifique à l’exposition au VHC mais l’infection active doit être confirmée par une charge virale qualitative. Une charge virale négative devrait être confirmée au moins une fois pour écarter l’hypothèse d’infection. Quels que soient les résultats des examens des fonctions hépatiques, le Protocole d’accord du NIH recommande une biopsie du foie dans la plupart des cas afin de déterminer le stade de la maladie hépatique avant de prescrire un traitement. Diverses circonstances, notamment lorsque la maladie est très avancée, peuvent rendre inutile une biopsie. Conséquences du non-traitement du VHC Entre 10 et 25 % des patients ont des symptômes environ 2 semaines à 6 mois après avoir été infectés, mais ces symptômes sont généralement faibles. Entre 70 et 85 % des personnes exposées auront une infection chronique. La majorité de ces sujets présenteront un certain degré d’inflammation hépatique et on estime que 3 à 20 % des sujets ayant une infection hépatique chronique seront atteints d’une cirrhose en l’espace de 20 à 40 ans. Sur ce nombre, environ 1 % développeront une tumeur hépatocellulaire maligne chaque année. Selon des données antérieures, jusqu’à 50 % des personnes atteintes du VHC seraient tôt ou tard atteintes d’une maladie hépatique grave mais ces estimations étaient basées sur des patients recrutés dans des services d’hépatologie où les patients sont déjà malades et ont donc toutes les chances de voir leur état empirer ( Dore, Seeff, Thomas, Vogt, Kenny-Walsh,). Les personnes infectées par injection de drogues pourraient être moins susceptibles de voir leur état s’aggraver (Gordon, Thomas, Rai). Les femmes et les personnes infectées à un jeune âge sont moins susceptibles de voir leur état s’aggraver. La forte consommation d’alcool est associée à l’évolution plus rapide de la maladie (Poynard). L’infection par le VIH est associée à la progression plus rapide de la maladie mais on ne sait pas si c’est dû au virus, à la toxicité des médicaments prescrits contre le VIH ou à la reconstitution du système immunitaire suite au traitement (Soriano). L’effet du VHC sur la progression du VIH reste incertain mais il est probablement limité (Sulkowski 2002). La charge virale de l’hépatite C n’est pas de valeur prédictive. La méthadone n’a pas d’impact sur la progression de la maladie, et les patients infectés par le VHC n’ont normalement pas besoin de réduire leur dose de méthadone (Novick) ; il semblerait en fait que l’action du VHC pourrait accroître le métabolisme de la méthadone et donc nécessiter des doses supérieures (Shinderman) Candidats au traitement Étant donné que l’histoire naturelle du VHC est mal connue, il est souvent difficile de décider qui traiter. Les patients qui ont le VHC dans leur ARN, des résultats anormaux aux examens hépatiques et chez lesquels une biopsie du foie indique la présence d’une infection VHC chronique sonts de bons candidats au traitement. Lorsque les examens indiquent que les fonctions hépatiques restent durablement normale, le traitement n’est actuellement pas recommandé car une étude a montré que le traitement ne présente aucun avantage et peut même être préjuduciable (Marcellin, Protocole d’accord NIH 2002). Les patients chez lesquels le VIH est stabilisé peuvent réagir favorablement au traitement (Soriano). Les patients ayant des antécédents de dépression grave peuvent nécessité un suivi étroit car c’est l’un des principaux effets secondaires du traitement à l’interféron, même chez les patients non dépressifs. Le traitement des patients chez lesquels la maladie du foie est très avancée est sujet à discussion — il est peu probable qu’ils réagissent entièrement au traitement mais cela peut ralentir l’évolution du virus et réduire les risques de complications fatales (Wright). Dans son protocole d’accord initial sur la gestion de l’hépatite C, le NIH suggérait de ne pas traiter les utilisateurs de drogues avant qu’ils ne soient restés en état d’abstinence pendant 2 ans, période ramenée plus tard à 6 mois par le NIDDK. Suite au débat animé et aux nouvelles études réalisées sur cette question (Edlin, Stephenson), le protocole d’accord de 2002 est revenu sur cette décision et suggère de tester et traiter les utilisateurs de drogues. L’observation du traitement par les utilisateurs de drogues est un sujet de préoccupation. Bien que certaines études indiquent des taux d’observation du traitement à l’AZT légèrement inférieurs (Samet, Webster), d’autres montrent que les utilisateurs de drogues sont capables de suivre ce traitement à des taux comparables à ceux des non-utilisateurs (Samuels, Broers). Depuis ces études, on a observé que même les utilisateurs de drogues peuvent suivre et bénéficier du traitement plus compliqué HAART contre le VIH (Lucas). D’autre part, des études ont montré que les utilisateurs de drogues peuvent aller au bout et bénéficier du traitement contre le VHC (Backmund, Sylvestre). Le Conseil consultatif sur le SIDA dans l‘État de New York a organisé un groupe de travail sur les "Problèmes déontologiques de l’accès au traitement du VIH" qui a conclu qu’il était contraire à l’éthique de refuser le traitement du VIH à un patient sous prétexte qu’il fait ou a fait partie d’un groupe à risque (NYS Lerner). Après le protocole d’accord initial du NIH, le conseil a conclu en contestant les directives de traitement du VHC qui excluent les utilisateurs de drogues (Stephenson). Bien que d’autres études s’imposent, il est relativement clair que la cocaïne (Lefkowitz) et les opiacés (Novick) tels que l’héroïne ne sont pas hépatotoxiques et rien n’indique que la consommation de ces substances constitue une contre-indication pharmacologique pour le traitement du VHC. Malgré les questions soulevées sur les similarités entre les effets secondaires du traitement à l’interféron et les symptômes de sevrage des opiacés, similarités qui pourraient entraîner la rechute des patients ayant des antécédents d’abus d’opiacés, le lien entre les deux n’a pas été établi. L’alcool est une question plus compliquée. La consommation d’alcool durant le traitement réduit la possibilité de déterminer le dosage efficace (Ohnishi). La durée de la période d’abstinence nécessaire avant le traitement pour obtenir une réaction est cependant incertaine. On ignore également si les consommateurs d’alcool qui n’ont pas de réaction virologique pourraient cependant réduire leur risque d’aggravation. Traitement Un guide détaillé sur le traitement du VHC dépasse le cadre de ce rapport, mais il convient de souligner qu’on devrait proposer un test de dépistage à tous les utilisateurs de drogues injectables pour déterminer leur immunité à l’hépatite A et B et leur suggérer de se faire vacciner s’ils ne sont pas protégés. Les facteurs de risque de l’hépatite B sont les mêmes que ceux du VHC. C’est également recommandé pour les personnes porteuses du virus de l’hépatite C car l’hépatite A peut causer une insuffisance hépatique fulminante chez les patients porteurs du VHC. Les patients devraient également être informés qu’il est très important de réduire ou de cesser la consommation d’alcool pour éviter d’aggraver la situation. Parmi les facteurs de risque d’aggravation, c’est le plus facile à modifier. Le traitement s’est considérablement amélioré. Dans les essais cliniques plus de 40 % des patients porteurs du génotype le plus courant se débarrassent du virus et peuvent être considérés comme guéris. Il peut cependant y avoir des effets secondaires incapacitants, tels que symptômes identiques à ceux de la grippe, anémie grave et dépression. Obstacles au traitement du VHC Il existe des obstacles significatifs à un programme de suivi en cas de résultat positif au test de détection des anticorps. Bien que le traitement se soit amélioré et que le NIH ne soit plus opposé au traitement des utilisateurs de drogues, il subsiste d’importants obstacles au traitement du VHC. Un test positif de détection des anticorps doit être suivi d’une confirmation de la charge virale du patient pour déterminer s’il est infecté. Cela n’est pas toujours possible pour les patients non assurés. Les régimes fédéraux d’assurance-maladie Medicare et Medicaid peuvent prendre en charge environ 50 dollars alors que le test coûte entre 75 et 400 dollars selon le laboratoire. Les patients peuvent donc découvrir qu’ils sont peut-être infectés mais sans disposer des moyens de le confirmer. L’accès à un traitement après le diagnostic pose un problème encore plus difficile pour les patients non assurés ou disposant d’une couverture insuffisante. Le coût de l’évaluation médicale nécessaire pour le traitement est significatif et les médicaments coûtent au moins 1 500 dollars par mois ; de nombreux patients n’ont pas les moyens de payer autant. Pour ceux qui peuvent suivre un traitement, il est important de comprendre que le régime est extrêmement pénible pour tous les patients, pas seulement les utilisateurs de drogues. Deux récentes études d’évaluation des résultats du traitement en dehors des essais cliniques (Cawthorne) (Falck-Ytter) sont très décourageantes. De nombreux patients potentiels ont été éliminés parce qu’ils n’avaient pas respecté les conditions préalables au traitement (57 et 37 % n’avaient pas passé tous les tests préalables), tandis que d’autres ont été exclus à cause de contre-indications médicales et psychiatriques relatives et absolues (27 et 34 %). Chez les quelques patients finalement traités, seulement 13 % ont enregistré une réaction virale soutenue. Dépistage de l’hépatite C dans le traitement pharmaceutique Vu les forts taux de prévalence de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues injectables et le changement des conditions d’admissibilité au traitement, il semblerait logique de promouvoir le dépistage systématique dans les centres de traitement des toxicomanes. Selon les ressources disponibles, on peut offrir aux individus à sérologie C positive :
Cependant, vu le manque de certitude quant
aux conséquences de l’hépatite C et les obstacles
potentiels aux examens de confirmation et au traitement du VHC,
le prestataire du traitement a l’obligation d’éduquer
et d’informer les individus qui souhaitent passer un test sur
les ressources disponibles. C’est par exemple un test très
différent du test RPR, où le diagnostic est relativement
simple et où le traitement est accessible et efficace. Les
directives du CDC recommandent d’accompagner le test de dépistage
d’une orientation et d’un consentement (MMWR) ; cette
orientation devrait inclure des informations sur les options de
suivi éventuellement disponibles. |
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